根据《临汾市定点医药机构准入评估经办规程》文件要求，现将医药机构准入申请条件、不予受理情形、解除医保协议情形向社会公示：

一、申请医保的医药机构应当具备以下基本条件:

(一)医疗机构

1、正式运营至少3个月；

2、至少有一名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3、主要负责人负责医保工作，并配备专(兼)职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4、具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度；

5、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

6、符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

(二)零售药店

1、在注册地址正式经营至少3个月；

2、至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师需签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3、至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4、按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5、具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

7、符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、医药机构有下列受理情形之一的，不予受理定点申请：

（一)医疗机构

1、以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要职业范围的；

2、基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3、未依法履行行政处罚责任的；

4、以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满三年的；

5、因违法违规被解除医保协议未满三年或已满三年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6、因严重违反医保协议约定而被解除协议未满一年或已满一年但未完全履行违约责任的；

7、法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8、法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9、法律法规规定的其他不予受理的情形。

(二)零售药店

1、未依法履行行政处罚责任的；

2、以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3、因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4、因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5、法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6、法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7、法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、定点医药机构有以下情形之一的，医保中心应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医药机构名单

(一)医疗机构

1、医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2、以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

3、经医保部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

4、为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

5、拒绝、阻挠或不配合医保部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

6、被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

7、停业或歇业后未按规定向医保中心报告的；

8、医保行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

9、被吊销、注销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》、中医诊所备案证的；

10、法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

11、未依法履行医保行政部门作出的行政处罚决定的；

12、主动提出解除医保协议且医保中心同意的；

13、根据医保协议约定应当解除医保协议的；

14、法律法规和规章规定的应当解除的其他情形；

15、退出协议前检查将根据国家随后出台的医疗保障基金使用监督管理条例实施细则执行。

因违法违规被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向医保中心提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除协议。

(二)零售药店

1、医保协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按要求整改或整改不到位的；

2、发生重大药品质量安全事件的；

3、以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

4、以伪造、变造医保药品进、销、存票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

5、将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

6、为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

7、将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

8、拒绝、阻挠或不配合医保部门开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

9、被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

10、医保行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

11、被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

12、未依法履行医保行政部门作出的行政处罚决定的；

13、法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

14、因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

15、主动提出解除医保协议且医保中心同意的；

16、根据医保协议约定应当解除医保协议的；

17、法律法规和规章规定的应当解除的其他情形；

18、退出协议前检查将根据国家随后出台的医疗保障基金使用监督管理条例实施细则执行。

因违法违规被解除服务协议的定点零售药店，3年内不得申请医保定点。请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向医保中心提出申请。

乡宁县医疗保险服务中心

2025年10月14日